“霧里看花，水中望月 你能分辨這變幻莫測的世界？”這是三十多年前的一首流行歌曲中開頭的歌詞。在充滿AI、智能機器人和追求創新的快速發展今天，我們有時候可能因為思維度不夠，面對這個知識和概念大爆炸的世界，就不由自主的產生了上面歌詞中的感覺。而作為一個“工程人”，如果在這個眼花繚亂現象中，沒有分辨出：哪些是重要的？哪些是次要的？哪些是千鈞一發的？哪些是無法替代的？哪些是錦上添花的？則就有可能導致工作出現失誤。如象目前提倡的管理創新，如果把其誤認為是可以替代使用多年不變的“鐵的”操作規程，就會是有可能出事情的。也許有人認為，操作規程也就只是在工程施工中重要一些。但如果我們放開眼光看，就可以發現操作規程并不只在施工現場重要，在各行各業均重要，其實施的好壞甚至可以影響到國家命運。下面我就舉出一些違犯操作規程誤事的最著名典型例子。

（一）違反操作規程導致海戰失利，國家提前戰敗

違反操作規程的最典型例子，莫過于第二次世界大戰的中途島海戰，此次海戰中由于日軍飛機裝彈人員未按操作規程要求，及時將換下的高爆炸彈裝入庫中，而任其散亂堆放在航空母艦飛行甲板下，從而被美軍飛機投下的幾枚炸彈引爆后，瞬間就沉沒損失了3艘航空母艦及其上面日本海軍中最優秀的艦載機飛行員。而日本與美國海軍力量的對比也轉瞬間來了個顛倒，由于中途島海戰失利也使得日本國家提前一年戰敗投降（注：此僅為美國軍事專家的觀點）。

（二）違反操作規程導致國家的絕密密碼機，被敵人奪去并給予破譯，從而使得國家提前戰敗

這個著名例子是發生在1940年第二次世界大戰的大西洋海上血戰中。一位新上任的德國潛艇年輕艇長，在對英國船隊中的一艘大型運輸船發射魚雷攻擊后，由于其剛任艇長，激動地想觀看下他初次帶艇指揮作戰所取得的輝煌業績。于是他就未按照操作規程要求——潛艇在發射魚雷攻擊后應立即下潛隱藏，而是把潛望鏡露出海面觀看他的攻擊成果，從而造成潛艇被為船隊護航的英國驅逐艦發現并擊毀（即著名英國諺語說的：“好奇害死貓”——Curiosity  killed  the  cat ）。為避免全體艇員葬身“鐵棺材”，此艇長只好把潛艇上浮水面，成為了英國海軍的俘虜。但在潛艇上浮時的艇員逃命過程中，潛艇電報員又再次違反操作規程，沒有按下電報密碼機的自毀按鈕，使得電報密碼機完好無損的在潛艇中工作臺上，也就在此潛艇即將沉沒之時，英國海軍派出敢死隊員進入潛艇，把潛艇中的恩尼格瑪電報密碼機抬走出來，交給了以現代智能計算機之父——阿蘭?圖林為首，位于英格蘭布萊切利莊園由12000多人組成的英國密碼破譯人員。從而造成了德國最絕密的恩格瑪密碼機被敵方繳獲和破譯，并對整個第二次世界大戰的戰爭發展走勢產生了重大影響，使得歐洲戰場提前兩年結束（注：此僅為英國軍事專家的觀點）。 

（三）違反操作規程導致沉船死亡9000人的人類歷史上最大海難事故

1945年1月蘇聯紅軍包圍并開始進攻德國的東普魯士（位于今日俄羅斯的加里寧格勒和波蘭的一部分地區），由于納粹德國在蘇聯犯下了大量的慘無人道和滅絕人性的屠殺罪行，為避免被報復，大量的德國東普魯士百姓迅速逃離即將被蘇聯紅軍攻克的領土，從而導致大批德國難民涌入其東普魯士的但澤港口（為今日波蘭的第一大港口---格但斯克港）。面對不堪負重的人流，德國海軍開始用船將這些難民運回本土。其中最大一艘游輪——古斯特洛夫號游輪，于1945年1月30日早晨載著士兵及難民共計10582人向著基爾港出發了，隨行的有一艘護航魚雷艇。但出發不久此魚雷艇就發生故障后不能繼續航行，由于沒有魚雷艇護航，為了避免被敵人潛艇攻擊，此船上的軍方代表（曾經在潛艇上服役過），建議輪船改為在緊靠岸邊的淺水區中航行，以躲避敵人潛艇靠近輪船攻擊。但船長認為他經驗豐富，完全有能力躲避敵人潛艇，于是船只就在45米深水區航道上行駛。并且進入夜晚后，此船采取了關閉所有燈光的航行方式。但不久，船長從無線電中得知德國掃雷艦正迎面駛來時，于是船長決定違反夜晚必須關閉所有燈光，以躲避敵人潛艇的航行規定，竟然開啟了船上紅綠兩色的導航燈，以避免與迎面可能駛來的德國掃雷艦相撞。就在船長開燈行駛不久，當地時間晚上九時，一艘蘇聯紅軍的潛艇就發現了此船。于是此潛艇發射的3顆魚雷全部命中船體。被魚雷擊中50分鐘后，威廉古斯特洛夫號客輪終告沉沒，掉到45米深的海底。此次海難死亡的人數大約9330人，成為世界航海史上最嚴重的海難。

（四）違反操作規程導致人類歷史上最大核事故

1986年4月26日凌晨，位于前蘇聯烏克蘭加盟共和國首府基輔以北130公里處的切爾諾貝利核電站發生猛烈爆炸，反應堆機房的建筑遭到毀壞，同時發生了火災，反應堆內的放射物質大量外泄，周圍環境受到嚴重污染，造成了人類核電史上迄今為止最嚴重的事故。據估算，此次核泄漏事故后產生的放射污染相當于日本廣島原子彈爆炸的100倍。導致此次事故的原因是切爾諾貝利核電站第4號反應堆的工作人員違反操作規程連續切斷反應堆的電源，使主要冷卻系統停止工作。于是堆芯溫度迅速升高，造成氫氣過濃，以至26日凌晨發生猛烈爆炸，爆炸引起機房起火，濃煙使人呼吸困難，放射性物質不斷外溢。

切爾諾貝利核電站是由于進行了一場本不應該進行的試驗造成的。而試驗本身就違反了操作規程，在嚴重違背操作規程的條件下，4號機組進行了一系列違反操作規程的試驗，粗劣的試驗大綱，無效的監督和不按程序審批的試驗計劃是造成事故的管理因素。在1986年4月25日、26日切爾諾貝利核電站值班操縱員粗暴的違反核電站應該實施的規程主要有以下六點——第一，減少了規定的后備反應性，即把反應堆活性區中吸收劑—控制棒的數量降到了允許值以下；第二，突然降低反應堆的功率，然后使反應堆運行在低于實驗計劃中所規定的熱功率水平；第三，把全部8臺循環泵與反應堆連接，超過了操作規程所規定的單線程流量。這一錯誤在實驗計劃中已經存在了；第四，切除了兩臺汽輪發電機蒸汽信號的反應堆保護裝置；第五，切除了在汽鼓汽水分離器中的水位和蒸汽壓力的反應堆保護裝置；第六，切除了產生最大設計事故時規定要求用的反應堆事故冷卻水系統。   

同時核電站的總工程師H.M.福明對沒有充分考慮好的、沒有按正常手續取得同意的關于汽輪發電機帶負荷惰轉實驗計劃，做了批準之后，應由切爾諾貝利核電站的第二期運行的副總工程師佳特洛夫負責實驗。然而值夜班進行實驗的主任卻不是佳特洛夫，而是另外人的阿基莫夫。控制反應堆的主任工程師是湯圖諾夫，兩人都缺乏熟練的試驗技能和實驗經驗。領導和組織進行這次試驗的是“頓河電力公司”的電氣工程師莫特連科，但是他并不了解反應堆的特性。在準備和進行汽輪發電機組自身用電負荷的惰轉實驗過程中，電站的值班操縱員切斷了一系列的技術保護設施，并違反了安全工藝過程安全方面很多重要操作規程的規定。值班員的主要動機是力圖較快做完實驗，在準備和進行實驗時違反了規定的程序，違反了實驗計劃，粗心大意的操縱反應堆裝置。這些都說明值班操縱員不大懂得核反應堆工藝過程的特性，并喪失了安全感。其結果是由于值班操縱員把反應堆置于不符合操作規程的狀態，這實際上加劇了正反應性系數對功率上升的影響，所以造成了人類史上最嚴重的核事故。

（五）飛機掛彈人員沒按操作規程要求的螺栓擰緊扣數安裝固定戰術氫彈，導致氫彈在試爆場上空無法被飛機投出的事故

1971年底，我國在西北沙漠進行2萬噸TNT爆炸當量的小型戰術核彈首次強-5型飛機投爆試驗，當飛行員飛至投爆區域時，卻怎么操作也無法將核彈從飛機上拋出，最后經周恩來總理拍板，同意由飛行員帶著已打開了引爆保險裝置的氫彈冒險飛回機場的解決方案，由于飛行員的細致認真駕駛，此強-5型飛機帶彈安全在機場著陸了。隨后經過排查，發現差點釀成此次重大事故的原因，是掛彈人員未按操作規程要求掛彈——操作規程要求飛機彈倉上的掛核彈固定螺栓，只能擰緊A數圈扣螺紋，而掛彈人員認為擰A數圈扣螺紋掛的核彈不夠牢固，而好心地自行改為多增加一圈擰緊扣螺紋，從而出現了核彈因掛的過緊而無法從飛機上拋出問題。    

由上面案例可以看出來，出現上面事故的根本原因是操作者對操作規程沒有敬畏心所導致。當然，要使操作規程能夠實施好還必須給予足夠的操作時間，日軍中途島海戰失敗的最主要原因，就是由于指揮官現場決策失誤所導致 。其現場艦隊司令官南云忠一，不斷下命令對飛機進行：“拆下魚雷→掛上炸彈→拆下炸彈→掛上魚雷”的作業。使得裝彈人員根本無時間按操作規程要求去收彈入庫。因此從管理學角度上考慮，管理領導者也應避免“張口到，閉口要”的安排工作方式，在安排工作時一定要留出完成工作所需時間，否則按操作規程實施就會成為空話。

（文丨藍天）